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安享一生癌癥醫療險 —保險條款

該產品包含以下條款,請在投保前仔細閱讀。

條款目錄
  • 癌癥醫療保險條款-安心保險

    • 總則
    • 保險責任
    • 責任免除
    • 保險金額
    • 保險期間
    • 保險人義務
    • 投被保人義務
    • 保險金申領
    • 其他
    • 釋義
安心財產保險有限責任公司

癌癥醫療保險條款-安心保險

備案編號:注冊號:C00020332512018082405242

  • 總則

    第一條  本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

     

    第二條  凡年滿十八周歲,具有完全民事行為能力的被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人均可作為本保險合同的投保人。

     

    第三條  符合本保險合同的約定,初次投保時身體健康且能正常工作、生活的自然人,可作為本保險合同的被保險人。被保險人續保的,續保生效日的年齡最高不得超過一百零五周歲(含)。

     

    第四條  除另有約定外,本保險合同各項保險金的受益人均為被保險人本人。

  • 保險責任

    第五條  投保人首次投保或非連續投保本保險的,自本保險合同生效之日起90日為等待期。在本保險合同有效期間內,經醫院的專科醫生確診初次患有癌癥的,保險人承擔下列“癌癥確診費用保險金”和“癌癥治療費用保險金”兩項保險責任。

    (一)癌癥確診費用保險金被保險人在等待期后經醫院的專科醫生確診初次患有癌癥,對于癌癥確診之日前30日內(含確診日期當日)在醫院治療時發生的與確診癌癥相關的合理且必需的住院或相關門急診醫療費用,保險人在扣除被保險人按照社會基本醫療保險、公費醫療或其他途徑(包含保險人在內的其他醫療費用補償型產品等)取得的醫療費用補償后,對剩余金額乘以下表對應的給付比例給付癌癥確診費用保險金

    給付條件

    給付比例(%)

    被保險人已從社會基本醫療保險、公費醫療或商業保險機構費用補償型產品獲得費用補償

    100

    被保險人未從社會基本醫療保險、公費醫療或商業保險機構費用補償型產品獲得費用補償

    50

    與確診癌癥相關的合理且必須的醫療費用包括:

    1.醫生診療費:指住院或相關門急診期間發生的外科醫生、麻醉師、內科醫生、專科醫生等相關醫生的勞務費,包括掛號費。

    2.檢查檢驗費:指住院或相關門急診期間以診斷癌癥為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理且必需的醫療費用,包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢驗費和血、尿、便常規檢驗費等。

    3.其他合理且必需的醫療費用等。

    (二)癌癥治療費用保險金被保險人在等待期后經醫院的專科醫生確診初次患有癌癥,對于其癌癥確診之日后在醫院治療時發生的與治療癌癥相關的合理且必需的住院或相關門急診醫療費用,保險人在扣除被保險人按照基本醫療保險、公費醫療或其他途徑(包含保險人在內的其他醫療費用補償型產品等)取得的醫療費用補償后,對剩余金額乘以下表對應的給付比例給付癌癥治療費用保險金。

    給付條件

    給付比例(%)

    被保險人已從社會基本醫療保險(含新型農村合作醫療)、公費醫療或商業保險機構費用補償型產品獲得費用補償

    100

    被保險人未從社會基本醫療保險(含新型農村合作醫療)、公費醫療或商業

    保險機構費用補償型產品獲得費用補償

    50

    與治療癌癥相關的合理且必需的醫療費用包括:

    1.床位費:住院期間實際發生的,不高于標準單人病房(或私人病房)的住院床位費(不包括套房、家庭病床)。未滿18周歲的被保險人在住院治療期間,其合法監護人(限一人)在醫院留宿發生的加床費,保險人根據本保險合同的約定,亦予以給付。

    2.護理費:住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的護理費用,不包含親屬等非醫院提供的陪護補償。

    3.檢查檢驗費:住院或相關門急診期間實際發生的,以診斷疾病為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理且必需的醫療費用,包括X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢驗費和血、尿、便常規檢驗費等。

    4.治療費:指住院或相關門急診期間以治療癌癥為目的,發生的合理且必需的醫療器械使用費以及消耗品的費用,包括注射費、搶救費、輸血費、輸氧費,以及因清創縫合、換藥、霧化吸入、鼻飼管置管、胃腸減壓、洗胃、物理降溫、坐浴、冷熱濕敷、引流管沖洗、灌腸、導尿、肛管排氣,和針對癌癥的非侵入性治療(如伽馬刀、射頻、聚焦超聲治療)、化學療法、內分泌療法、放射療法、免疫療法、靶向療法而發生的費用。

    5.藥品費:指住院或相關門急診期間實際發生的合理且必須的由醫生開具的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用,包含治療癌癥過程中使用的抗嘔吐藥物、抗排斥藥物。

    6.醫生診療費:指被保險人住院或相關門急診期間發生的外科醫生、麻醉師、內科醫生、專科醫生等相關醫生的勞務費用,包括掛號費。

    7.手術費:包括干細胞、骨髓、器官移植(若被保險人為受體,則被保險人和移植當天捐獻者的手術費用都包含)和治療癌癥所需的外科手術費用。上述外科手術費用具體是指住院期間為治療癌癥、挽救生命而施行的手術產生的合理且必需的醫療費用,包括手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。癌癥治療手術后導致需要人造乳房或面部重建的,此項費用也在手術費用保障范圍內。

    8.重癥監護病房床位費:住院期間出于醫學必要被保險人需在重癥監護病房進行合理且必需的醫療而產生的床位費。重癥監護病房指配有中心監護臺、心電監護儀及其他監護搶救設施、相對封閉管理的單人或多人監護病房,包括重癥加護護理病房(ICU)、冠心病重癥加強護理病房(CCU)、呼吸疾病重癥加強護理病房(RCU)、神經疾病重癥加強護理病房(NICU)、急診重癥加強護理病房(RICU)等。

    9.中醫治療費用:以治療癌癥為目的發生的合理且必需的中醫治療、中成藥、中草藥費用。

     

    第六條  對于上述兩項費用,若被保險人已從其它途徑(包括但不限于社會基本醫療保險、公費醫療、工作單位、保險人在內的任何商業保險機構)獲得賠償的,保險人在扣除其他途徑已獲得的賠償后,對于剩余部分費用根據本保險合同約定在該被保險人的保險金額的限額內按照約定的給付范圍及給付比例進行賠償。

     

    第七條  在一個保險期間內,被保險人不論一次或多次在醫院進行治療,保險人均按照約定給付各項保險金,但各項保險金的累計給付金額以被保險人的保險金額為限,累計給付金額達到保險金額時,本保險期間保險人對被保險人的保險責任終止。

  • 責任免除

    第八條  任何在下列期間發生的或因下列情形之一導致的癌癥確診或治療醫療費用支出,保險人不承擔保險金給付責任:

    ()被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間;

    ()核爆炸、核輻射或核污染;

    ()被保險人在本保險合同生效前所患癌癥或出現的癥狀、體征,但保險人在承保時已知曉并做出書面認可的不在此限;

    ()任何職業病、先天性畸形、先天性惡性腫瘤(BRCA1/BRCA2基因突變家族性乳腺癌、遺傳性非息肉病性結直腸癌、腎母細胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼綜合癥即Li-Fraumeni綜合癥)、遺傳性疾病或染色體異常(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)引起的醫療費用;

    ()接種預防癌癥的疫苗、進行基因測試(不包含因癌癥治療用藥所必需的基因檢測)、鑒定癌癥的遺傳性、接受實驗性醫療以及采取未經科學或醫學認可的醫療手段;

    ()由于醫療事故引起的醫療費用;

    ()滋補類中草藥費用,即以提高人體免疫力為主要用途的使用的中草藥及成藥,包括但不限于人參、阿膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、冬蟲夏草、藏紅花、羚羊、犀角、牛黃、麝香、鹿茸、鐵皮楓斗以及用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑。

     

    第九條  被保險人在等待期內經醫院專科醫生確診發生癌癥的,保險人不承擔賠償責任。

  • 保險金額

    第十條  本保險合同的保險金額由投保人在投保時與保險人約定,并在保險單中載明。

  • 保險期間

    第十一條  投保人提出保險申請,保險人同意承保,本保險合同成立。除另有約定外,自本保險合同成立、保險人收取保險費并簽發保險單后次日零時起本保險合同生效,生效日應載于保險單上。保險人自生效日的零時起開始按照本保險合同的約定承擔保險責任。

     

    第十二條  本保險合同的保險期間為一年,并將在保險單上載明。

  • 保險人義務

    第十三條  訂立保險合同時,保險人向投保人提供的投保單應當附本格式條款,保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

     

    第十四條  本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

     

    第十五條  保險人認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

     

    第十六條  保險人收到被保險人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,保險人將在確定是否屬于保險責任的基本材料收集齊全后盡快作出核定。

    保險人應當將核定結果通知被保險人;對屬于保險責任的,在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

     

    第十七條  保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。

  • 投保人、被保險人義務

    第十八條  訂立保險合同時,保險人就被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。

    投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本保險合同。

    投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

    投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但退還保險費。

    前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

     

    第十九條  投保人、被保險人或者保險金受益人自其知道或應當知道保險事故發生之日起十日內通知保險人。否則,投保人或被保險人應承擔由于通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

    上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

     

    第二十條  除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時一次性交付保險費。

    約定一次性交付保險費的,投保人在約定交費日后交付保險費的,保險人對交費之前發生的保險事故不承擔保險責任。

  • 保險金申請與給付

    第二十一條  在申請保險金時,應向保險人提供下列證明和材料:

    (1)保險單號;

    (2)被保險人的身份證明材料;

    (3)醫院出具的附有病歷、病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像學報告及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書;

    (4)醫院出具的診斷證明書原件及住院或門急診病歷原件、醫療費用原始憑證和醫療費用結算清單、出院小結或住院病歷(加蓋醫院病歷專用章);

    (5)檢查檢驗報告及藥品明細和處方;

    (6)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。若通過保險人指定的網站、電子郵箱或其它互聯網平臺上傳提交影像材料進行保險金賠償申請的,在

    申請完成后應根據保險人要求遞交相應的書面材料。申請保險金賠償時以上證明和資料不完整的,保險人將及時一次性通知申請人補充提供有關的證明和資料。

     

    第二十二條  除上述相關證明和資料外,保險人如認為必要,在保險事故發生后可以對被保險人的身體狀況進行檢查或鑒定。

     

    第二十三條  保險金作為被保險人遺產時,繼承人還必須提供可證明其合法繼承權的相關權利文件。

  • 連續投保

    第二十四條  本保險合同期滿,投保人可向保險人申請連續投保本保險合同。連續投保不計算等待期。本保險合同期滿后15日內,經投保人申請,保險人簽發保單,視同為連續投保。

    本保險合同期滿后15日內,投保人未繳納連續投保保費的,投保人需重新申請投保,經保險人審核同意后簽發保單,且需重新計算等待期。

    連續投保時保險人有權根據被保險人的年齡、醫療費用水平變化、本保險合同整體經營狀況調整被保險人在連續投保時的費率。費率調整適用于本保險合同的所有被保險人或同一投保年齡段的所有被保險人,保險人不會因為某一被保險人的健康狀況變化或歷史理賠情況而單獨調整該被保險人的連續投保費率。在投保人接受費率調整的前提下,保險人方可為投保人辦理連續投保手續。

    被保險人在等待期后經醫院確診初次罹患原位癌,投保人申請連續投保的,保險人可為投保人辦理連續投保手續;被保險人在等待期后經醫院確診初次罹患癌癥(不含原位癌),保險人不再接受連續投保。若被保險人癌癥治療仍未結束或癌細胞轉移的,保險人將繼續承擔本條款下的保險責任,最長不超過自癌癥初次確診之日起一年的時間。

    如被保險人超過105周歲或本保險合同統一停售,保險人不再接受投保人連續投保。

     

    爭議處理和法律適用

    第二十五條  因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

     

    第二十六條  與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

    其他事項

    第二十七條  被保險人的投保年齡按周歲計算。投保人應在投保本保險時將被保險人的真實年齡與性別在投保單上填明,如果發生錯誤,保險人按照下列規定辦理:

    ()投保人申報的被保險人年齡不真實,并且其真實年齡不符合本保險合同約定的年齡限制的,保險人有權解除本保險合同,并向投保人退還本保險合同的未滿期凈保費。

    ()投保人申報的被保險人年齡或性別不真實,致使投保人支付的保險費少于應付保險費的,保險人有權更正并要求投保人補交保險費。若已經發生保險事故,在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。

    ()投保人申報的被保險人年齡或性別不真實,致使投保人支付的保險費多于應付保險費的,保險人應將多收的保險費無息退還投保人。

     

    第二十八條  投保人通過保險人同意或者認可的網站或其它互聯網平臺向保險人在線提交的電子信息與投保人向保險人提交的書面文件具有相同的法律效力。

     

    第二十九條  投保人和保險人可以協商變更本保險合同的內容。變更本保險合同的,應當由保險人在電子保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單,或者由投保人與保險人訂立書面的變更協議。

    投保人通過保險人同意或者認可的網站或其它互聯網平臺對本保險合同進行變更,視為投保人的書面申請,投保人向保險人在線提交的電子信息與投保人向保險人提交的書面文件具有相同的法律效力。

     

    第三十條  投保人的電話等聯系方式變更時,應及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未以書面形式或雙方認可的其他形式通知的,保險人將按本保險合同載明的最后聯系方式發送有關通知,并視為已送達給投保人。

     

    第三十一條  投保人在投保后,可以書面通知要求解除本保險合同,并向保險人提供下列證明和資料:

    (一)保險合同;

    (二)解除合同申請書;

    (三)投保人的有效身份證明。

    (四)保險人要求的其他證明或資料。

    自保險人收到解除合同申請書之日起,本保險合同終止。保險人在收到上述證明和資料之日起三十日內退還本保險合同的未滿期凈保費。

     

    第三十二條  本保險合同未盡事宜依照合同簽訂時有效的《中華人民共和國保險法》處理。

  • 釋義

    第三十三條  本保險合同具有特定含義的名詞,其定義如下:

    【周歲】指按法定身份證明文件中記載的出生日期計算的年齡,自出生之日起為零周歲,每經過一年增加一周歲,不足一年的不計。

    【醫院】是指經中華人民共和國衛生部門審核認定的二級或以上的公立醫院,即綜合性公立醫院或專科公立醫院,不包括如下機構或醫療服務:

    (1)特需醫療、外賓醫療、干部病房、聯合病房、國際醫療中心、VIP部、聯合醫院;

    (2)診所、康復中心、家庭病床、護理機構;

    (3)休養、戒酒、戒毒中心。該醫院必須具有系統的、充分的診斷設備,全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫療與護理服務的能力或資質。

    【專科醫生】專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件:

    (1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;

    (2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》,并按期到相關部門登記注冊;

    (3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;

    (4)在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

    【癌癥】指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇,其中包含:

    (1)原位癌;

    (2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

    (3)相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

    (4)皮膚癌;

    (5)TNM分期為T1N0M0期或者更輕分期的前列腺癌。注:原位癌指惡性細胞局限于上皮內尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細胞新生物。原位癌必須經

    對固定活組織的組織病理學檢查明確診斷。

    【癌癥確診之日】指被保險人經手術治療或病理檢查確診癌癥的,以手術病理取材或病理活檢取材日期為癌癥確診日期;被保險人未經手術治療但后續進行放射性療法或化學藥物性療法的,以首次放療或化療日期為癌癥確診日期。

    【門急診】指確因臨床需要,正式辦理掛號手續,并確實在醫院的門診部或急診部接受治療的行為過程,但不包括休養、療養、身體檢查和健康護理等非治療性行為。

    【住院】指被保險人因疾病而入住醫院的正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續,不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院或其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人,在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療,只發生護理費、診療費、床位費等情況。

    【合理且必需的門急診或住院醫療費用】符合通常慣例:指與接受醫療服務所在地通行治療規范、通行治療方法、平均醫療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見,可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。

    醫學必需:指醫療費用符合下列所有條件:

    (1)治療意外傷害或者疾病所必需的項目;

    (2)不超過安全、足量治療原則的項目;

    (3)由醫生開具的處方藥;

    (4)非試驗性的、非研究性的項目;

    (5)與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目。對是否醫學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見,可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。

    【社會基本醫療保險】指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保險保障項目,以及城鄉居民大病保險等保障項目。

    【公費醫療】公費醫療指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫療衛生部門按規定向享受人員提供免費醫療及預防服務的一項社保制度。

    【化學療法】指利用化學藥物阻止癌細胞的增殖、浸潤、轉移,直至殺滅癌細胞的一種治療方式。

    【內分泌療法】指用藥物抑制激素生成和激素反應,殺死癌細胞或抑制癌細胞的生長。

    【放射療法】指利用放射線照射患病部位,攻擊癌細胞的療法。

    【免疫療法】指現代生物技術手段激發自身免疫系統來對抗腫瘤的新型治療方法。

    【靶向療法】是在細胞分子水平上,針對已經明確的致癌點來設計相應的治療藥物,利用具有一定特異性的載體,將藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質選擇性地運送到腫瘤部位攻擊癌細胞的療法。

    【抗嘔吐藥物】治療癌癥過程中因化療或放療出現嘔吐的藥物。

    【抗排斥藥物】因患癌癥而進行器官移植,骨髓移植或干細胞移植之后,使用免疫抑制劑抑制機體免疫反應,此類抑制免疫排斥藥物稱為抗排斥藥物。

    【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征,英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。

    【體征】指被保險人的體表或內部結構發生可以察覺的改變。

    【癥狀】指被保險人病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。

    【職業病】指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動上,因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。職業病的認定需遵循《中華人民共和國職業病防治法》中的相關規定及鑒定程序。

    【遺傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變(或畸變)所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

    【醫療事故】指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故。

    【未滿期凈保費】未滿期凈保費=保險費*(1-費用比例)*(1-保險單已經過天數/365),經過日數不足1日的按1日計算。除另有約定外,費用比例為35%。

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