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理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

發布日期: 2019.03.14

導讀:重疾險的理賠與實際發生的醫療費用損失無關,只要確診罹患滿足合同約定的疾病和癥狀,都能獲得賠付。

最近天氣開始回暖,又到了細菌易增生的季節。小新咳嗽一周了也沒見好。

上周,小新一早就趕去醫院,從排隊取號到抽血再到看診,竟然一直弄到下午1點才出醫院。幸運的是:小新只是普通的呼吸道感染而已。

而張先生怎么也沒想到一個小小的發燒最后卻發展成要上手術臺。這究竟是怎么回事呢?

 

理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

(下面小新要開始講故事)

案例回顧:

2017年,小張才27歲,那時他做了一個非常明智的決定:在新一站保險網給自己投了人生中第一份保險——弘康健康一生重大疾病保險(含輕癥)。 年保費僅5692元,保額為40萬元,20年交,保終身。

理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

(新一站的投保記錄)

今年年初,小張起初就扁桃體發炎,沒過幾日出現高燒不退。一開始小張認為這就是一場簡單的小感冒,心想吃些退燒藥就OK了。

誰知,后面服了藥,不僅高燒不退,還日漸消瘦,沒什么食欲。

相信大家都看過《流感下的北京中年》,原來流感也會帶來死亡,小張決定還是去當地的第一人民醫院看看。

幸運的是小張沒有得流感。

但不幸的是:經醫生診斷得出小張身患急性感染性心內膜炎。醫生建議進行立馬外科手術(心臟瓣膜置換術)+抗生素治療。

當時,小張就覺得晴天霹靂一般,都不知道自己怎么回到家的。

但是生活還是要繼續,此時小張突然想起自己一年前購買過一份重疾險。于是立馬聯系到新一站的工作人員,咨詢理賠相關的問題。

理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

(客戶咨詢中......)

依據健康一生的保單條款來看,小張的情況肯定是出險了,那保險公司肯定是需要理賠的。新一站的工作人員全程跟蹤此次理賠案件,確保小張能夠以最快的速度拿到理賠款。

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(健康一生的部分條款)

首先,新一站的理賠同事協助小張對保險公司進行報案,接著進行理賠資料的上傳,并在通過初審后,進行理賠申請書和病歷報告郵寄。

保險公司派出理賠人員進行病情核實,2月28日資料全部補充整齊,3月2日保險公司就將40萬理賠款賠付給小張(僅3日,理賠款到賬)。

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① 保險公司理賠通知書

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② 客戶確認收款消息

此次理賠中,小張所需進行的心臟瓣膜手術,整個治療過程近一個多月(意味著小張一個月都沒有去上班),共花費 10 萬元,其中 6萬元的治療費用可以通過老家城鎮居民保險來報銷,但是仍然有3萬元需要自費,而此次40萬的理賠款正好彌補小張的營養費,醫藥費,誤工費等。

小張線上投保到理賠款到賬,充分的驗證:時間在變,人會變,而保險的保障功能不會改變

有了這個初步了解以后,我們再來看看重疾理賠里的那些門門道道。

重疾險中的重疾究竟是個什么鬼?

就拿小張所投保的健康一生來說:

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(弘康健康一生的基本形態)

包含重大疾病50種,包含行業協會規定的前25種、輕癥15種。先說明一點“臨床醫學”的重大疾病“重大疾病保險”條款里的重大疾病不是一回事。

如果仔細查看重疾險條款就會發現所有重疾險前25種疾病都是一模一樣的,而且前6種疾病都是一定囊括的。

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(弘康健康一生重疾保障內容)

這是因為中國保險行業協會和中國醫師協會聯合制定的我國首部《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。

《規范》內容:規定了25種國人最高發的重疾病種,要求疾病的病種、理賠的標準都必須一致。同時要求以“重大疾病保險”命名。

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(弘康健康一生重疾保障內容)

雖然現在很多保險公司都推出了保50種、80種甚至100種疾病的重疾險,但是其實最核心的還是前面25種保障(買重疾,不看絕對數量,要看高發病種 )。

當然如果經濟寬裕,想要花錢買個心安,大家也可以選擇保障更多疾病的。

重疾險的疾病 = 6種必保疾病(行協統一規定)+19種其他疾病(行協統一規定)+其他疾病(保險公司自定義)

重疾險的理賠就是確診給付嗎?

很多保險銷售人員在銷售重大疾病保險的時候,都會用到一個詞語,那就是:確診即賠。

事實上,重大疾病保險真的是確診即賠嗎?

我們拿終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)來舉例:

理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

 

從保險條款來看:如果被確診了這項疾病,暫時還不能獲取理賠的。

小新根據種類、病情、治療方式等可以將重疾險所包含的疾病理賠分為以下4大類,見下圖:

理賠 l 真實案例揭秘重疾險理賠里的門門道道

(重疾險中重疾賠付差異)

所以合同中的重疾,并不一定是病,也可以是一種生存狀態或治療手段。

小新在這提醒大家:購買重疾險以后,若不幸涉及到了重大手術,請和主治醫生溝通好治療方式,是否可以按要求進行手術治療,更早獲得賠款。

重疾理賠可以疊加賠嗎?

重疾險屬于定額給付型的人身保險。

因此,重疾險的理賠與實際發生的醫療費用損失無關,只要確診罹患滿足合同約定的疾病和癥狀,都能獲得賠付。

所以患病時,手中持有多份重疾險保單,是可以疊加賠付的。

因此每次收到客戶咨詢小新:重疾險應該選擇什么保額時,小新一方面會依據被保人目前實際的情況進行分析,另一方面都會補充一句:可以等后續經濟寬裕時,再補充保額。

只要不超過有些保險公司規定的保額上限,達到賠付條件就是統統都賠的。

重疾險理賠怎么理賠?

其實小張的整個理賠過程比較簡單,最大的因素就是理賠資料完善。

小新為了深度了解重疾理賠的內容,特別和新一站的美女核賠師芬芬進行了溝通。

據她總結:重疾險的理賠資料可以用一個句話概括:越詳細越好。

總的來說:一般需要(病歷、檢查報告單、拍片報告單、診斷證明書、首次以及以后復查的診斷書、住院以及出院小結等)。

簡而言之:就是就診的所有資料都盡量提供。

小新結語:

保險是一件別具一格的商品。

你真金白銀的花出去,卻一直希望別用到它。

"天有不測風云,人有旦夕禍福",沒有人可以預知未來的風險。

而保險的意義就是在為未來做保障。

今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以聯系小新,小新立馬回給予解答哦。

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